유치 뽑아 수술 받았다면 보험금 못받아
치과에서 신경치료, 발치, 보철치료 등을 한 경우 보험금을 지급받을 수 있는 보험은 여러 가지가 있습니다.
우선 치아보험에 가입해 뒀다면 치과에서 받은 치료의 종류에 따라 해당하는 보험금을 받을 수 있죠.
그리고 2006년 3월 이전 생명보험사가 판매한 보험 중 수술비 특약을 부가해 가입했다면 임플란트를 할 때 받게 되는 치조골(잇몸뼈) 이식수술에 대해 가입한 담보 금액만큼 정액 보상을 받을 수 있습니다.
당시 판매된 보험에서 치조골 이식수술은 약관상 보험금을 지급하는 2종 수술에 해당해서죠.
또, 실손의료보험이 표준화되기 전(2009년 9월 이전)에 가입했다면 표준화 전 약관에 존재하는 일반상해의료비 담보를 통해 상해사고 시 치과치료비에 대한 보상을 받을 수 있습니다.
골절진단비와 골절수술비 담보를 가입(약관에 치아파절을 제외한다는 내용이 없을 경우)했다면 사고로 치아가 깨진 경우 해당 담보 금액만큼 보상을 받을 수 있죠.
그런데 과거부터 이런 치과치료와 관련한 보험사기 사건이 종종 일어나고 있습니다.
그 중에서도 치조골 이식수술의 횟수를 부풀리는 수법의 보험사기는 몇 년 전부터 계속 적발이 되고 있습니다.
최근에도 같은 수법으로 억대 보험금을 편취했다는 혐의로 관련자들이 조사를 받고 있는 것으로 알려져 있습니다.
이런 사건은 앞서 언급한 2종 수술비를 지급하는 생보사의 수술비 특약과 관련된 보험사기 사건입니다.
약관상 수술을 받을 때마다 보험금을 지급하기 때문에 병원의 도움으로 실제와 다르게 수술 날짜를 쪼개 기록한 거짓 진단서, 진료기록부 등을 발급받아 보험금을 청구한 것이죠.
보험사가 보험사기로 인해 골머리를 앓는 반면 치아보험에 불만을 토로하는 가입자 또한 많습니다.
특히 치아보험에서 보장금액이 큰 편인 임플란트 치료와 관련된 부분입니다.
A씨는 이가 아파 병원에 갔다가 이를 뽑고 임플란트 수술을 받았습니다. 그런데 해당 치아는 영구치가 아니라 유치였습니다.
유치는 젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 치아를 말합니다. 그러나 성인이 된 후에도 영구치가 올라오지 않아 유치를 그대로 가지고 있는 사람들도 있죠.
그러나 자신의 이가 유치인지 영구치인지 정확히 아는 사람은 많지 않을 법 합니다.
치아보험 약관에는 영구치를 발거한 경우에만 임플란트 수술을 받은 것으로 봅니다.
이런 이유 때문에 유치가 빠진 후 임플란트를 했다면 보상이 되지 않습니다. 이를 뽑고 임플란트 수술을 해도 보험사로서는 보험금을 지급할 의무가 없는 셈이죠.
결국 A씨는 보험금을 지급받지 못했습니다.
그런데 A씨가 답답했던 것은 치아보험에 가입할 당시 이런 부분에 대해 제대로 설명을 듣지 못했다고 합니다. 치아보험은 홈쇼핑 채널에서 판매되는 경우가 많다보니 불완전 판매에 노출될 가능성이 높아 보입니다.
여기서 또 한 가지 임플란트 치료로 인한 보험금과 관련해 주의할 것이 있습니다. 문제의 치아를 치과의사가 뽑거나 제거한 경우에 한해 보험금이 지급된다는 점입니다.
일반적인 치아보험 약관에는 ‘영구치 발거’라는 진단 확정이 있어야 보상을 한다고 명시하고 있습니다. 이와 함께 영구치 발거는 치과의사가 치아를 뽑거나 제거하는 시술이라고 정의하고 있죠.
그러니까 치과 밖에서 이를 뽑거나 어떤 경위로 치아가 이미 빠진 후 치과에 와서 임플란트 시술을 한 경우 치아보험에서 보상이 되지 않을 수 있습니다.
법무법인 한앤율 한세영 변호사는 “치아보험은 여러 경우 보험금을 지급하지 않는다고 정해 놓고 있기 때문에 가입을 고려하고 있다면 꼼꼼히 가입조건과 면책사항에 대해 확인할 필요가 있다”고 당부했습니다.
